Undanfarna daga hefur fátt fengið jafnmikla athygli og umræðu eins og grein sem birtist í liðinni viku á visi og viðtal í kjölfarið á RUV, við nokkra lækna.
Mörgum konum fannst verulega vegið að umræðunni um hormónanotkum kvenna á breytingaskeiði og hafa hreinlega allar línur logað síðan. Að stærstum hluta hefur umræðan verið á þá leið að þetta hafi verið óþarfa hærðsluáróður og all flestar konur gagnrýnt einhliða sýn á hormóna og sem betur fer eru konur orðnar nokkuð vel upplýstar um þessi mál .
En ég hef orðið vör við að sumar konur eru ráðviltar og hræddar eftir þetta fjaðrafok, þannig að eftir miklar vangaveltur ákvað ég að kryfja þetta aðeins og sjá hvort er hægt að varpa einhverju ljósi á þessar eilífu vangaveltur um áhættu og ávinning hormónanotkunar.
Ég brenn fyrir réttlæti þegar kemur að heilsu kvenna og hef síðust 3 ár lagt mig fram við að varpa ljósi á upplýsingaóreiðuna varðandi breytingaskeiðið.
Ég vil taka það strax fram að það er margt alveg ágætt sem kemur fram í þessari grein og viðtali og margt sem tónar vel við það sem þeir sérfræðingar sem ég fylgist með eru að segja.
Og eins og með öll lyf er full ástæða til að skoða allar hliðar, gera sér grein fyrir áhættu en það má ekki gleyma að meta ávinninginn líka.
Þannig að þetta verður sambland af pælingum varðandi þessa grein og viðtal í blandi við fullt af upplýsingum sem þú getur skoðað til að hjálpa þér að taka upplýsta ákvörðun.
Ég vil líka minna á það að þetta eru mínar vangaveltur, spuringar og skoðanir, þetta er ekki ætlað til þess að greina eða meðhöndla á neinn hátt, aðeins að vekja til umhugsunar, safna saman upplýsingum og vísa í áhugaverðar heimildir og umræður.
En ég vara þig við...þetta er löng lesning þannig að ég hef sett þetta upp í kafla sem hægt er að stökkva beint í ef þú hefur ekki áhuga á að lesa þetta allt.
(Bið líka alla sem brenna fyrir réttri stafsetningu og urlast við málfarsvillur og innsláttarvillur að afsaka mig en þetta er skrifað í miklum flýti og miklu grúski)
Kafli 1 - Hvað felst í því að taka upplýsta ákvörðun?
Kafli 2 - Hverjum á að trúa?
Kafli 3 - Fortíð eða nútíð?
Kafli 4 - Skoðum aukningu hormóna
Kafli 5 - Munurinn á tilbúnum og body identical hormónum
Kafli 6 - Hvað má nota hormóna lengi og hvenær er ég of sein?
Kafli 7 - Hvað með krabbamein og hormóna?
Kafli 8 - Hjartaheilsa kvenna á breytingaskeiði
Kafli 9 - Samantekt
Kafli 10 - Ýmislegt áhugavert til að skoða
Fyrst nokkur atriði sem þarf að hafa í huga:
Ég er ekki læknir, en síðustu 3 ár hef hins vegar varið nánast öllum tíma mínum í að viða að mér upplýsingum um breytingaskeiðið, setið fyrirlestra, lesið bækur, fræðigreinar og rannsóknir, sótt námskeið hjá sérfræðingum erlendis ætluð læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki, sótt ráðstefnur, horft á video, hlustað á hlaðvörp og það sem er kannski mikilvægast, ég er sjálf stödd í miðju stormsins (breytingaskeiðinu) og hef talað náið við mörg hundruð (líklega nær þúsund) konur sem eru á sama stað.
Ég er ekki að tala fyrir því að allar konur ættu að nota hormóna, það er persónuleg ákvörðun hverrar konu. Og því miður eru sumar konur með frábendingar og ráðlagt að nota ekki hormóna vegna sinnar sögu, ég vil samt minnast á að það ætti alltaf að vera ákvörðun konunnar hvað hún velur, ég treysti konum fyrir því að vera sérfræðingar í sínum eigin líkama og með góðan, vel upplýstan lækni sér við hlið ættu þær að geta tekið upplýsta ákvörðun sem hentar þeim.
Ég fylgist daglega með umræðunni hjá leiðandi sérfræðingum á þessu sviði bæði á þeirra miðlum sem og NHMS - Newson Health Menopause Society (samfélag heilbrigðisstarfsfólks á heimsvísu sem vinnur að því að bæta heilsu kvenna á breytingaskeiði með faglegri þróun, menntun og rannsóknum ásamt hagnýtum ráðleggingum og leiðbeiningum). Ásamt því að fylgjast með fræðslu og umræðum hjá IMS - International Menopause Society (samtök leiðandi sérfræðinga á heimsvísu á sviði breytingaskeiðs og kvenheilsu).
Ég er ekki að gagnrýna þessa lækna, sem vilja alveg örugglega okkur konum vel með sínum skrifum, þær eru vissulega að sjá og glíma við erfið tilfelli hjá sínum skjólstæðingum, en eins og þær segja sjálfar þá er ekki hægt að setja allar konur undir sama hatt, þannig að kannski er gott að horfa á hormónanotkun á breytingaskeiði frá aðeins víðara sjónarhorni.
Með þessum skrifum er ég fyrst og fremst að setja fram mínar vangaveltu og spurningar varðandi það sem fram kom í þessum viðtali. Ásamt því að mögulega slá á ónotatilfinninguna sem ég veit og hef heyrt að greip um sig hjá mörgum konum við að lesa og hlusta á það sem þessir læknar höfðu fram að færa. Ég hef heyrt í konum sem fóru allt í einu að efast um eigin dómgreind, efast um lækninn sinn og velta vöngum yfir því að hætta á hormónunum sem voru búnir að færa þeim lífið aftur!
En dembum okkur í mínar vangaveltur eftir að hafa lesið þessa grein og hlustað á viðtalið. Hér er linkur á greinina og hér er linkur á viðtalið og útdráttur úr því hjá RUV, svona ef það hefur farið framhjá einhverjum.
Kafli 1:
Greinin heitir: Tíðahvörf og hormónar - að taka upplýsta ákvörðun og yfirskriftin á viðtalinu: Uggandi yfir aukinni notkun kvenhormóna
Hvað felst í því að taka upplýsta ákvörðun?
Þýðir það ekki að maður fær allar hliðar málsins...
Ávinning og áhættu, byggt á hvað hentar einstaklingnum best?
Þar sem greinin og viðtalið voru með mikinn fókus á áhættuna við hormónanotkun en minna talað um þann risastóra hóp kvenna sem mun hafa mikinn ávinning af hormónauppbótarmeðferð skulum við skoða þetta aðeins nánar til þess að þær konur sem heyrðu þessa einhliða umræðu geti einmitt tekið upplýsta ákvörðun fyrir sig!
Rannsóknin sem breytti öllu
Síðustu rúm 20 ár hefur umræðan um hormóna verið algjörlega einhliða, nánast eingöngu horft til rannsóknar sem kallaðist Womens Health Initiative (hér eftir: WHI). Þessari rannsókn var fyrst og fremst ætlað að skoða hvort hormónauppbótarmeðferð gæti haft ávinning fyrir eldri konur sem voru komnar meira en 10 ár frá tíðalokum þá helst hvað varðaði hjarta- og æðasjúkdóma, þar sem fyrri rannsóknir (bæði observational studies og PEPI trial) sýndu að hormónauppbótarmeðferð var gagnleg til að verja yngri konur á breytingaskeiði fyrir hjarta- og æðasjúkdómum, ásamt því að verja þær fyrir beinbrotum með því að halda/auka beinþéttni, hjálpa með andlega líðan ofl.
Það voru ýmsir gallar á þessari rannsókn t.d:
Aldur kvennanna sem tóku þátt voru á stóru aldursbili 50-79 ára (meðalaldur var 63 ár), þannig að rannsóknin var ekki gerð á “típískri” breytingaskeiðskonu á aldrinum 50-59 ára, heldur var stór hópur kvenna sem var kominn meira en 10 ár frá tíðalokum sem skekkti niðurstöðurnar.
Þar sem rannsóknin gekk út á að skoða hjartasjúkdóma og hormóna voru aðrir þættir s.s brjóstakrabbamein, eggjastokkakrabbamein, legbolskrabbamein, beinþéttni, sykursýki ofl svokallaðir ´secondary outcome´ (n.k. auka niðurstaða) og þar af leiðandi var úrtak þátttakenda ekki endilega valið með það í huga - sem sagt ekki horft sérstaklega til þeirra þátta þegar sagan þeirra var skoðuð.
Niðurstöður voru ekki skoðaðar með tilliti til aldurs og hvar konur voru staddar í breytingaskeiðsferlinu - þegar horft var á niðurstöður allra kvenna sýndu þær engan ávinning og jafnvel skaða (hjá eldri konunum). Og einhvern veginn var það sú niðurstaða sem fékk alla athygli. En þegar niðurstöður voru skoðaðar m.t.t aldurs kom í ljós að hjá konum sem byrjuðu á hormónauppbótarmeðferð innan 10 ára frá tíðalokum var ávinningurinn mikill. s.s. minni tíðni á hjarta- og æðasjúkdómum, ekki aukning á tíðni brjóstakrabbameins, minni tíðni beinbrota ofl.
Í rannsókninni voru eingöngu notaðir tilbúnir hormónar (synthetic/gervi), þrátt fyrir að aðrar rannsóknir (s.s. PEPI) sýndu að estrógen í gegnum húð og micronised progesterone var mun betri kostur en estrógen í pillu tekin um munn og tilbúin progestin (sem er heitið yfir gervi prógesterón).
Mæli með þessu viðtali við Dr. Langer - maður fær kjánahroll þegar hann útskýrir vankantana og fjölmiðlafárið í tengslum við þessa rannsókn!
Kafli 2
Hverjum á að trúa?!
Er spurning sem ómar í öllum kvennahópum eftir þessa grein og viðtal. Og þrátt fyrir að það hafi ýmislegt verið ágætt þarna er enn og aftur verið að rugla í konum sem eru að róa lífróður við að halda í sér lífinu meðan mesti ólgusjórinn á þessu skeiði dynur á þeim. Konur sem voru hikandi að leita sér aðstoðar eftir að vera búnar að ganga á veggi aftur og aftur, sagt að þetta væri bara histería, sagt að breytingaskeiðið myndi ganga yfir og væri bara tískubóla, sagt að borða bara hollt og hreyfa sig, settar á svefnlyf, þunglyndislyf, kvíðalyf, verkjalyf, sýklalyf, gigtarlyf, blóðþrýstingslyf, kólesteróllyf, greindar með vefjagigt, greindar með kulnun, settar í veikindaleyfi, settar á örorku...voru loksins að endurheimta lífið sitt aftur þegar enn einn hræðslufyrirlesturinn kemur í loftið.
Eins og ég hef sagt þá hef ég ekki farið í gegnum læknanám og vissi ekkert um breytingaskeiðið þegar það skall á mér, fyrir utan það að hormónar áttu að vera stórhættulegir. Ég hef alltaf verið grúskari þegar kemur að heilsunni minni og þar sem breytingaskeiðið var að hafa verulega mikil og neikvæð áhrif á bæði andlega og líkamlega heilsu mína ákvað ég að komast til botns í þessu því ég einfaldlega gat ekki hugsað mér að lifa svona áfram.
Þetta gerði það að verkum að ég hef markvisst leitað uppi helstu sérfræðinga út um allan heim sem sérhæfa sig í þessu fagi, hvort sem það er í rannsóknum, fræðslu eða meðhöndlun kvenna á breytingaskeiði.
Hér er brot af þeim sérfræðingum sem ég hef verið að fylgja síðustu ár og ýmis mjög áhugaverð viðtöl og greinar sem vert er að skoða:
Professor Rob Langer - einn af rannsakendum bæði í PEPI Trial og WHI rannsókninni.
Langer’s proposal was selected in the first round of awards for the Women’s Health Initiative (WHI) in 1993. He was the Principal Investigator of the UCSD Vanguard Clinical Center in the WHI for the entire primary study period (1993 – 2005). Professor Langer served as Chairman of the WHI National Investigators Committee (1995-96) and Chairman of the WHI Observational Study Committee (1996-2005).
Mæli með að skoða þetta frá honum:
The evidence base for HRT: what can we belive? - grein í Climacteric (the official journal of the International Menopause Society (IMS))
Tilkynning frá The Bristish Menopause Soiciety - gallar í rannsókn sem leiddu til 15 ára af óþarfa þjáningum fyrir konur
Podcast hjá Dr. Louise Newson - reynum að leiðrétta 20 ára rangar upplýsingar og histeríu um hormónauppbótarmeðferð - viðtal við Prof. Langer þar sem hann fer á mannamáli í gegnum gallana og uppgvötanirnar við WHI rannsóknina.
Dr. Avrum Bluming
Avrum Bluming is a Medical Oncologist, a Master of the American College of Physicians, an Emeritus Clinical Professor of Medicine at the University of Southern California, and a former Senior Investigator for the National Cancer Institute. He has been studying the benefits and risks of HRT in breast cancer survivors for over 25 years, and together with Social Psychologist, Dr Carol Tavris, is co-author of the book “Oestrogen Matters”.
Það er til fjöldinn allur af viðtölum við hann þar sem hann fer í saumana á þessari rannsókn ásamt staðreyndum um hormónauppbótarmeðferð, mæli með að gera youtube leit með nafninu hans.
Í þessari grein er farið yfir áratug sönnunargagna sem styðja ávinning hormónauppbótarmeðferðar á tíðahvarfaeinkenni, bætta hjartaheilsu, fækkun mjaðmabrota, minnkun á hættu og hraða vitrænnar hnignunar og aukið langlífi. Þarna er talað um aukna hættu á blóðtöppum sem tengist uppbótarmeðferð með hormónum til inntöku, þó ekki á hormónum um húð. Endurmat á endurteknum fullyrðingum um að hormónauppbótarmeðferð tengist aukinni hættu á þróun brjóstakrabbameins og aukinni hættu á endurkomu brjóstakrabbameins. Fjallað er um tuttugu og fimm rannsóknir á hormónauppbótarmeðferð eftir brjóstakrabbameinsgreiningu, birtar á árunum 1980 til 2013, sem og 20 umsagnir um þessar rannsóknir sem birtar voru á árunum 1994 til 2021.” (lauslega þýtt).
Mæli líka með að allir lesi bókina Estreogen matters
Dr. Lisa Mosconi
PhD, is an Associate Professor of Neuroscience in Neurology and Radiology at Weill Cornell Medicine (WCM), and the Director of the Alzheimer’s Prevention Program at WCM/NewYork-Presbyterian Hospital. The program includes the Women’s Brain Initiative, the Alzheimer’s Prevention Clinic, and the Alzheimer’s Prevention Clinical Trials Unit.
Dr. Mosconi holds a PhD degree in Neuroscience and Nuclear Medicine from the University of Florence, Italy. A world-renowned neuroscientist, she is ranked amongst the top 1% of scientists of the past 20 years by official metrics, and was listed as one of the 17 most influential living female scientists by The Times
Dr. Louise Newson - sú sem hratt af stað “byltingunni” í Bretlandi og víðar.
Dr Louise Newson is a GP and Menopause Specialist and holds an Advanced Menopause Specialist certificate with Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare.
The Newson Health Group funds cutting-edge menopause research and creates clinical-led education programmes for healthcare professionals. It provides free menopause resources and support to millions of people around the world, empowering and enabling women to have choice and control over their perimenopause and menopause treatment. She has written and contributed to many academic papers and abstracts and has written numerous articles and courses to educate and upskill healthcare professionals, including the Royal College of General Practitioners’ Essential Knowledge Updates and the RCGP’s e-learning for Healthcare modules.
Newson Health - um Dr. Louise og hennar starf
Balance-menopause - gagnagrunnur af fræðslugreinum, viðtölum og bæklingum
Kafli 3
Fortíð eða nútíð?
Framsetning þessara lækna á upplýsingum um hormónauppbótarmeðferð bar að mínu mati svoldinn keim af framsetningu fjölmiðla þegar WHI rannsóknin fór í loftið í júlí 2002, hræðsluáróðurinn fékk töluvert stórt pláss og það var ekki gert mikið úr ávinningingnum af því að nota hormóna. En ávinningurinn getur verið mjög margþættur og snýr annars vegar að því að mjög margar konur fá lífið sitt til baka, verða aftur funkerandi bæði í fjölskyldunni sem og vinnustaðum þegar þær fá hormónauppbótarmeðferð, og hins vegar snýr þessi ávinningur að langtíma heilsuhorfum eins og hjarta- og æðasjúkdóma, beinþynningu, sykursýki, Alzheimer´s ofl.
Margt af þessu er marg sannað og var meðal annars sannað í þessari alræmdu WHI rannsókn fyrir 20 árum og þar að auki eru forsvarsmenn rannsóknarinnar búnir að koma með uppfærslur á rannsókninni nokkrum sinnum síðan upphaflegu niðurstöðurnar lágu fyrir þar sem þeir hafa breytt niðurstöðum eftir 18 ára eftirfylgni. Sjá hér
Ég veit fyrir víst að kennsla um breytingaskeið kvenna fær mjög lítið vægi í læknanámi, ekki bara hér á landi heldur bara í flestum löndum. Margir læknar sem ég hef kynnst hérlendis og erlendis segja að það hafi verið frá hálftíma uppí nokkra klukkutíma samtals í öllu þeirra námi. Sem dæmi - árið 2021 voru 41% háskóla í Bretlandi sem mennta lækna ekki með neina kennslu um breytingaskeiðið á sinni námsskrá, læknum var ætlað að læra bara um þetta skeið í starfsnáminu sínu.
Þar af leiðandi er oft það eina sem margir læknar hafa um breytingaskeiðið byggt á þessari gömlu rannsókn, margir þeirra hafa ekki tíma (eða áhuga) á að kynna sér nýjustu vendingar í þessum málum og kjósa þá líklega að treysta á fréttaflutning fortíðarinnar eða hvað?
Og bara til að taka því fram þá er ég ekki að vísa í að þessir læknar séu þar, hef fulla trúa að þær hafi einlægan áhuga á að sinna heilsu kvenna, en það skortir verulega uppá framsetninguna verð ég að segja.
Það er margt sem ég er alveg sammála þeim með, en mér finnst að þessi umræða hefði frekar átt heima inní læknasamfélaginu, það eru þeir sem eiga að upplýsa hverja konu fyrir sig hvort hormónar henti henni eða ekki, það er ekki eins og við séum að skrifa uppá þetta sjálfar og svo hef ég ekki vitað um neina konu sem hefur verið að sækjast eftir því að nota hormóna bara svona af því bara... Við höfum einmitt ekkert annað við peningana okkar að gera.
Í raun velti ég því fyrir mér hver tilgangurinn með þessari grein var... hún var í það minnsta ekki til að fræða okkur konur (almenning) mikið, allt sem kom fram er gamalt sem er búið að tyggja í okkur í tvo áratugi, og margt af því úrelt miðað við þær upplýsingar sem aðrir sérfæðingar eru að koma fram með.
Ég verð að segja að mér fannst þetta að sumi leiti bera vott um vanvirðingu gangvart þeim konum sem eru að leita sér hjálpar, passa uppá heilsuna sína, reyna að ná aftur eðlilegri líðan og virkni, og mér fannst þetta líka vera svoldið “skamm, skamm” til þeirra lækna sem vinna við það á hverjum degi að greina, meðhöndla og hlúa að þessum konum með hormónauppbótarmeðferð, svona eins og þeir séu að gera eitthvað ólöglegt.
Ég væri samt mikið til í að þeir læknar myndu nú kannski taka upp hanskann fyrir sjálfa sig og okkur konurnar sem erum í miðjunni á þessu öllu og kommenta á þetta!
Kafli 4
Skoðum þessa svakalegu aukningu í notkun hormóna.
(Estrógen tvöfaldast, prógesterón áttfaldast, testósterón 16 faldaðist)
Það segir sig sjálft að þegar eitthvað fer frá 0 og uppí 5000 á stuttum tíma þá er það auðvitað svakaleg aukning...
En er þessi aukning kannski komin til af því að fyrir 3 árum var enginn að tala um breytingaskeiðið, það var enn tabú, konur gaslýstar, afskiptar og sagt að kreppa bara hnefann meðan þetta líður hjá?
Svo fá konur loksins fræðslu og skýringu á af hverju þær eiga ekki lengur líf og líður svona illa, fá að vita að það sé til lausn, þannig að þær fara af stað að fá þessa lausn - “allar” í einu - í stað þess að þessu hafi verið dreift á síðustu áratugi - getur verið að uppsöfnuð eftirspurn sé líkleg skýring á þessari aukningu?
Samkvæmt skráningu hjá Lyfjastofnun var t.d. notkun á Utrogest (micronised prógesterón) nánast engin þangað til í desember 2021, það ár var skrifað uppá 64 pakka af því.
Árið 2023 var skrifað uppá 5629 pakka af því Utrogest, ásamt því að samheitalyf var komið á markað (Utrogestan) .
Og bara svona til hliðsjónar voru 48.595 konur á aldrinum 40-60 ára á Íslandi árið 2023...
Samkvæmt þessu voru þá 1407 konur að nota Utrogest/Utrogestan árið 2023 eða 2.9% kvenna á þessum aldri. Það er nú allur fjöldinn!
Önnur pæling...hvað voru margar konur að skipta úr samsettri hormónameðferð yfir í micronised progesterón (Utrogest og Utrogestan), eða yfir í Estrógel og Vivelle dot?
Var lækkun á notkun samsettra hormóna eins og Activelle, Livial Femanest ofl?
Testósterón
Varðandi testósterón þá eru nú ekki nema nokkur ár síðan að - ekki bara - almenningur vissi ekki að konur framleiddu testósterón og þyrftu mögulega uppbót þegar það lækkar, heldur vissu læknar varla af því fyrr en fyrir ca. áratug - já kvenheilsa og rannsóknir á kvenheilsu er ekki komið lengra en það kæra fólk!
Og það er ekki fyrr en nýlega að það var vitað og viðurkennt að testósterón gerir miklu fleira í kvenlíkamanum en bara það sem snýr að kynlöngun.
Ég er algjörlega sammála þeim að það er mikil þörf á fleiri rannsóknum á testósteróni fyrir konur, þörf á umbúðum sem henta okkar skammtastærðum og mikilvægt er að læknar mæli og fylgjast með gildum í blóði eftir að meðferð er hafin.
Kafli 5
Ræðum þá aðeins muninn á tilbúnum hormónum og body identical hormónum (teknir upp í gegnum húð).
Þarna fannst mér þær stundum vera í mikilli þversögn við sjálfa sig - þær tala um að í WHI rannsókninni voru eingöngu notaðir tilbúnir hormónar sem er ekki talið vera gott fyrir konur t.d. hvað varðar til blóðtappamyndun - en svo mæla þær með getnaðarvarnarpillunni sem frábærri lausn við þessu öllu.
Í getnaðarvarnarpillunni eru tilbúnir hormónar, mun sterkari en í hormónauppbótarmeðferð og hún er tekin um munn - sem er vitað að er stór áhættuþáttur fyrir blóðtappamyndun.
Þar að auki er mikil umræða meðal sérfræðinga erlendis um hvort og hversu skaðleg pillan sé varðandi ýmislegt annað. (Mæli með að þeir sem vilja kafa ofaní það skoði t.d. The Pill Scandal og Dr. Felice Gersh).
Í grein frá The Bristish menopause socitey segir:
Transdermal administration of estradiol is unlikely to increase the risk of venous thrombosis or stroke above that in non-users and is associated with a lower risk compared with oral administration of estradiol. The transdermal route should therefore be considered as the first choice route of estradiol administration in women with risk factors.
Sem sagt - estradíol tekið upp í gegnum húð er ólíklegt til að valda aukningu á blóðtappa áhættu samanborið við þá sem ekki nota estradíol og er tengt við lægri áhættu en notkun um munn (eins og í samsettum hormónapillum s.s Activelle, Trisikvens ofl). Estrógengjöf um húð ætti því alltaf að vera fyrsta val hjá konum með áhættuþætti (frábendingar).
Þess vegna hafa t.d. sumar konur getað notað hormónauppbótarmeðferð þrátt fyrir sögu um blóðtappa.
Og...
Evidence from large observational studies and case-controlled studies suggests that micronised progesterone and dydrogesterone are unlikely to increase the risk of venous thrombosis and are associated with a lower risk of breast cancer compared to that noted with oral progestogens.
Sem sagt - ólíklegt er að micronised progesterón (sem er í Utrogest/Utrogestan) auki líkur á blóðtöppum og tengt minni líkum á brjósakrabbameini heldur en progestin (gervi prógesterón) tekið um munn (eins og er í t.d. samsettum hormónapillum Activelle, Trisikvens ofl).
Í WHI rannsókninni var aðal tengingin við brjóstakrabbamein tilkomin vegna notkunar á tilbúnu prógestin - sjá hér neðar. (En progestin og progestagen/gestagen eru allt heiti yfir gervi prógesterón)
Skjáskot úr fyrirlestri með Professor James Simon sem sýnir hlutfallslega áhættu á brjóstakrabbameini eftir tegund hormóna. (ATH - í rannsóknum er gerður mikill munur á hlutfallslegri áhættu (relative risk) vs. algjörri áhættu (absolute risk)).
E2 alone: bara estrógen
E2+mic P4: Estrógen + micronised prógesterón - sýnir enga áhættu
E2+ DHG: ákv. tegund af progestin
E2+synthetic progestin: Estrogen + tilbúin (gervi) prógesterón
Kafli 6
Hvað má nota hormóna lengi og hvenær er ég of sein?
Í greinni er talað um þessa 5 ára reglu sem var lengi viðhöfð, s.s. að konur ættu ekki að nota hormóna lengur en 5 ár.
Þetta viðmið hefur verið endurskoðað og ekki er hægt að setja allar konur undir sama hatt þarna. Ef kona byrjar á hormónauppbótarmeðferð innan 10 ára frá tíðalokum ætti hún að geta notað hormóna eins lengi og hún þarf. Auðvitað þarf alltaf að fylgjast með og endurskoða út frá ávinning og áhættu, en það er ekki blátt bann við að nota hormóna lengur en 5 ár, sérstaklega ef notaðir eru hormónar um húð og micronised progesterón þá er talað um að það sé ekkert þak á árunum.
Sömu sögu er að segja um hvenær konur eru of seinar að byrja, þar er ekki hægt að alhæfa, þessi viðmið 60 ára og/eða 10 ár frá tíðalokum var einmitt sett sem viðmið frekar en regla.
Mesta áhættan við að byrja seint, eftir að þessi gluggi lokast, tengist hjarta- og æðaheilsu, en með því að skoða svokallað calcium score ásamt heilsufarssögu konunnar getur verið hægt að byrja á lágum skömmtum í samráði við sérfræðing í breytingaskeiðinu og þá ætti alltaf að nota hormóna um húð en ekki tilbúna hormóna í töfluformi (tekna um munn).
Arbitrary limits should not be placed on the duration of usage of HRT; if symptoms persist, the benefits of hormone therapy usually outweigh the risks.
HRT prescribed before the age of 60 has a favourable benefit/risk profile.
HRT initiated before the age of 60 or within 10 years of the menopause is likely to be associated with a reduction in coronary heart disease and cardiovascular mortality.
If HRT is to be used in women over 60 years of age, lower doses should be started, preferably with a transdermal route of estradiol administration
Sem sagt - Ekki ætti að setja handahófskenndar takmarkanir á lengd notkunar hormónauppbótarmeðferðar; ef einkenni eru viðvarandi er ávinningur hormónameðferðar yfirleitt meiri en áhættan.
Uppbótarmeðferð með hormónum sem hafin er fyrir 60 ára aldur eða innan 10 ára frá tíðahvörfum hefur sýnt fram á ávinning og tengist líklega minnkun á kransæðasjúkdómum og hjarta- og æðasjúkdómum.
Ef nota á hormónauppbótarmeðferð hjá konum eldri en 60 ára skal byrja með minni skammta, helst með estradíóli um húð.
Kafli 7
En hvað með krabbamein og hormóna?
Í WHI rannsókninni var eins og áður segir verið að leitast við að skoða ávinning af hormónanotkun tengt hjartasjúkdómum, brjóstakrabbamein var auka atriði og þar af leiðandi voru þátttakendur ekki endilega flokkaðir með tilliti til þess.
Án þess að ætla að nokkurn hátt að gera lítið úr brjóstakrabbameini né öðrum krabbameinum og alvarleikanum sem því fylgir, þá verður samt að skoða þetta í samhengi við annað en bara hormónanotkun. Hér er samanburður frá The British Menopause Scoiety á lífsstílstengdum áhættuþáttum og notkun hormónauppbótarmeðferðar í tengslum við brjóstakrabbamein - þarna má sjá glögglega að getnarðarvarnarpillan er á pari við samsetta hormónameðferð (tilbúnir hormónar um munn - ekki body identical um húð) en þættir eins og ofþyngd, hreyfingarleysi og alkóhólneysla eru mun stærri áhættuþættir. Og það sem er áhugavert er að notkun á estrógeni eingöngu fækkar tilfellum.
Difference in breast cancer incidence per 1,000 women aged 50-59.
Approximate number of women developing breast cancer over the next five years.
Þær stöllur segja að nýgengi brjóstakrabbameina sé á uppleið, sem er að sjálfsögðu mjög sorgleg staðreynd.
En er það bara vegna hormónanotkunar? Eða er eitthvað fleira sem spilar inní?
Sú staðreynd má ekki valda því að allar konur (enn og aftur) hendi frá sér hormónunum og læknar hætti að þora að ávísa þeim.
Við getum ekki sett allar konur undir sama hatt! Það má ekki setja þetta fram sem fullyrðingu sem getur skilist þannig að það eigi við allar konur.
Árið 2005 kom grein í MBL.is um að nýgengi brjóstakrabbameins væri hátt í konum á Íslandi og Danmörku og var reykingum kennt um. Þarna voru bara tæp 3 ár síðan WHI rannsóknin kom út og mjög líklega var notkun hormóna í algjöru lágmarki.
Árið 2021 er viðtal á RUV við Laufey Trggvadóttur forstöðumaður rannsókna-og skráningarseturs Krabbameinsfélagsins - þar segir: “nýgengi í þeirri tegund krabbameina (brjóstakrabbamein) lengi hafa aukist. „En virðist eiginlega vera að hætta að aukast núna og dánartíðnin hefur lækkað mjög mikið." Nýgengi brjóstakrabbameins jókst stöðugt í áratugi þar til fyrir um sjö árum. Unnt er að koma í veg fyrir fjórðung brjóstakrabbameina með lífsstílsbreytingum. Áfengi, ofþyngd og hreyfingarleysi auka áhættu. Brjóstagjöf verndar.”
En hvað með konur með sögu um brjóstakrabbamein og/eða BRCA?
Ég ætla ekki að fara djúpt í þá umræðu hér, eina sem ég æta að segja um það er að mér hefur fundist mjög áhugavert að fylgjast með hvernig umræðan hefur verið að breytast varðandi notkun hormóna eftir brjóstakrabbamein. Þangað til bara á síðasta ári hafði ég ekki heyrt mikið annað en blátt bann við því.
En læknar eins og Dr. Avrum Bluming (sem fjallað er um hér að ofan), Dr. Corinne Menn sem er kvensjúkdómalæknir og búin að fara í gegnum krabbameinsmeðferð og Dr. Liz O’Riordan sem er brjóstaskurðlæknir og er að fara í gegnum sína þriðju krabbameinsmeðferð, hafa komið með mjög áhugaverða vinkla á rannsóknir um notkun hormóna þrátt fyrir sögu um brjóstakrabbamein og/eða BRCA. Samkvæmt þeim er t.d. ekkert sem bendir til þess að kona með fjölskyldusögu um krabbamein geti ekki notað hormóna - Video frá Dr. Menn
NAMS postition statment 2022 - North American Menopause Society
Observational evidence suggests that hormone therapy use does not further increase the relative risk of breast cancer in women with a family history of breast cancer, in women after oophorectomy for BRCA 1 or 2 genetic variants, or in women having undergone a benign breast biopsy
Ég veit um þónokkrar konur hér á landi sem hafa valið að nota hormónauppbótarmeðferð þrátt fyrir sögu um brjóstakrabbamein, það var að sjálfsögðu gert eftir vandlega íhugun, í samráði við krabbameinslækna og kvensjúkdómalækna með þekkingu á breytingaskeiðsmeðferð. Það er mjög mikilvægt að umræða um hormóna og brjóstakrabbamein láti þessum konum ekki líða illa eða samviskubit yfir sínum ákvörðunum.
Þetta á auðvitað ekki við um allar konur og þarf alltaf að skoða hvert mál á einstaklingsbundinn hátt - en vonandi verða framkvæmdar fleiri rannsóknir á þessu sviði í framtíðinni.
Legbols- og eggjastokkakrabbamein
Svipaða sögu er að segja með legbols- og eggjastokkakrabbamein og niðurstöður WHI rannsóknarinnar, þátttakendur voru ekki sérstaklega sigtaðir út með tilliti til sögu þessara þátta.
Í viðtalinu segir að aukin áhætta á eggjastokkakrabbameini sé ekki mikil og í raun sé heildaráhætta á ævinni frekar lág eða 1.4-1.5%.
Og það kemur líka fram að þessi krabbamein séu beintengd offitu... Af hverju erum við þá að blanda þessu í hormónaumræðuna?
Kafli 8
Hjartaheilsa kvenna á breytingaskeiði
Af hverju er ekki talað meira um hjarta- og æðasjúkdóma hjá konum á breytingaskeiði???
Það deyja 7x fleiri konur úr hjartasjúkdómum heldur en brjóstkrabbameini!
Fram að tíðalokum er tíðni hjartasjúkdóma hjá konum mjög lág, mun lægri en hjá karlmönnum en eftir tíðalok verður einhver “stökkbreyting” og við rjúkum upp...
Gæti verið að það tengist lækkun á estrógeni?
Ef það er eitthvað sem WHI rannsóknin hefur sýnt okkur þá er það að hormónauppbótarmeðferð getur haft mikil verndandi áhrif á hjarta- og æðasjúkdóma.
Hitakóf eru ekki bara óþægilegur fylgifiskur breytingaskeiðs!
Í grein frá 2020 í The American Heart Assosiation segir meðal annars:
A link between vasomotor symptoms and the development of CVD has also been reported. In this respect, a meta-analysis of 10 studies that included 213 976 women with a total of 10 037 CVD outcomes compared women with and without any menopausal symptoms reported that the presence of vasomotor symptoms and other menopausal symptoms was generally associated with increased risk of CHD, stroke, or CVD. Notably, only the association between menopausal symptoms and CHD persisted after adjustment for established CVD risk factors.
Greining á 10 rannsóknum sem innihéldu 213.976 konur sýndi tengingu milli hitakófa og hjartaáfalla, æðasjúkdóma og heilablóðfalla.
Hvernig væri að við myndum veita hjartaheilsu kvenna meiri athygli?
Við getum ekki bara horft á áhættuna við brjóstakrabbamein og litið framhjá þessari risa stóru vá!!
Kafli 9
Samantekt
Jæja þetta var heill hellingur að lesa og meðtaka get ég ímyndað mér. Þannig að ég ætla að taka þetta aðeins saman...
Greinin og viðtalið innihéldu ágætar upplýsingar þó að það hafi hallað töluvert á jákvæðu hliðar hormónanotkunar. Mér finnst að þessar umræður hefðu kannski átt meira heima innan læknastéttarinnar þannig lagað, ég veit að það eru mjög margir læknar sem þurfa að taka til í þekkingu sinni á breytingaskeiðinu! Ég fæ t.d. reglulega spurningar frá konum sem hafa fengið litlar sem engar leiðbeiningar um hvernig á að nota hormóna og hvar er best að setja þá, sem er mikið áhyggjuefni (sjá nýlega umfjöllun hér).
Það er orðið margsannað og umtalað meðal leiðandi sérfræðinga að WHI rannsóknin var gölluð - punktur! Það er því ennþá meiri nauðsyn fyrir læknasamfélagið að uppfæra þekkingu sína og viðmið. Í stuttu máli - Hormónar eru EKKI hættulegir fyrir lang flestar konur og eru mjög gagnlegir þegar kemur að framtíðarheilsu s.s. hjartasjúkdómum, beinþynningu, sykursýki og heilaheilsu (sem ennþá er verið að rannsaka). Það þarf hins vegar alltaf að skoða hvert tilfelli fyrir sig á einstaklingsmiðaðan hátt ásamt því að taka tillit til óska konunnar.
Body identical hormónar hafa klárlega vinningin þegar kemur að því að velja gerð hormónauppbótarmeðferðar, það skiptir máli að konur séu hafðar með í ráðum þegar meðferð er valin, sumar konur fíla betur að taka töflur heldur en að löðra á sig geli og þó að þessi tilbúnu hormón (í töfluformi) séu kannski með örlítið aukna áhættu þá getur það verið lendingin ef t.d. frásog um húð gefur ekki nógu góðan árangur.
Ýmsir þættir í lífsstílnum okkar eru stórir áhættuþættir þegar kemur að kvenkrabbameinum, það er því mikilvægt að huga vandlega að þeim hvort sem við notum hormóna eða ekki. Og konur... MÆTUM Í LEGHÁLS OG BRJÓSTASKIMUN þegar við fáum boð! Kommon þetta er ekki flókið!
Hormónabreytingar byrja fyrr en þig grunar, jafnvel löngu fyrir fertugt, síðan er bara spurning hvenær einkennin fara að valda þér truflun, þú þarft ekki að bíða til fimmtugs eða bíða eftir að þú sért hætt á blæðingum til þess að gera viðeigandi ráðstafanir, en það er mikilvægt að nálgast breytingaskeiðið á heildrænan hátt.
Þurfa allar konur hormóna - nei alsekki, en til þess að kona geti tekið ákvörðun um hvort hormónar henti henni þarf hún að vita allar hliðar, ávinning og áhættu, jákvæðar og neikværðar staðreyndir - þá fyrst getur hún tekið upplýsta ákvörun.
Læknar - breytingaskeiðið er EKKI TÍSKUBÓLA! Þetta er eðlilegt lífsskeið sem allar konur fara í gegnum á einn eða annan hátt, og fyrir mjög margar þeirra eru einkennin verulega erfið og jafnvel lífshamlandi. Ekki segja konu að hún sé of ung þegar þú hefur ekki skoðað, mælt eða hlustað á hvað hún er að upplifa. Ekki segja konu að fara bara að hreyfa sig og borða hollt, því ef það er einhver sem hefur reynt allt í þeim málum þá eru það konur á miðjum aldri. Ekki stimpla hana histeríska og skrifa uppá geðlyf nema vera búin/n að ganga úr skugga að hormónar séu örugglega ekki ástæðan fyrir andlegri vanlíðan. Ef þú ert ekki búin/n að uppfæra þekkingu þína á breytingaskeiðinu (síðustu 5 ár) - segðu það þá bara! Og beindu konunni til lækna sem eru með þekkingu á þessu sviði - við vitum að þú ert mannleg/ur, hefur mikið að gera og getur ekki vitað allt og það er allt í lagi, það er miklu betra að vera hreinskilin/n heldur en að segja bara eitthvað eða gera lítið úr upplifun og þekkingu konunnar - ekki bara á sínum líkama heldur líka á aðgengi að upplýsingum.
Að lokum, já ég er mjög hlynnt hormónum og fer ekki leynt með það, einhver þarf að opna á jákvæðu umræðuna, en það er ekki ætlun mín að gera lítið úr neinum með þessum skrifum, hvorki skoðunum, ákvörðunum né þeirri áhættu sem getur fylgt hormónanotkun fyrir suma (eins og fylgir öllum lyfjum). Heldur er ætlunin að safna hér saman ýmsum upplýsingum sem gætu gagnast öðrum til þess að kynna sér aðrar hliðar á þessu hita máli, sem hefur verið “rifist” um síðustu tvo áratugi. Vonandi förum við nú að komast útúr fortíðinni í þessari umræðu og förum frekar að setja orkuna okkar í að þrýsta á betri og fleiri rannsóknir þegar kemur að kvenheilsu!
Let’s move on folks!
Kveðja - sjálfskipaði sérfræðingurinn Halldóra
P.s fjölmiðlar hafa ekki leyfi til að birta þessa grein í heild né að hluta nema að hafa samband við mig fyrst - halldora@kvennarad.is
Kafli 10
Ýmislegt áhugavert til að skoða...
Ég mæli með!!
Að allir sem vilja vita meira um WHI rannsóknina og túlkun á niðurstöðum hennar horfi á þennan fyrilestur - The WHI: A Focus on Hormone Therapy (aka Lies, Damn Lies, and Statistics)
Þar kafar Professor James Simon ofan í niðurstöðurnar á fræðilegan hátt en útskýrir á mjög vel á mannamáli hvað þær þýða.
Þar útskýrir hann t.d. að þar sem aðal rannsóknarefnið tengdist hjarta- og æðasjúkdómum (primary outcome - brjóstakrabbmein var auka eða secondary outcome eða observational safety outcome) var úrtakið af þátttakendum ekki skoðað m.t.t sögu um hormónanotkun (þar með talið notkun á getnaðarvarnarpillu).
Hann segir líka frá grein sem kom út árið 2006 í MATURITAS - the Europian menopause journal þar kemur fram að þegar var búið að taka tillit til þátta (sem átti að gera í upphafi!) eins og aldurs, kynþáttar, MBI, líkamshreyfingar, reykinga, áfengisnotkunar, þjóðfélagsstöðu, getnaðarvarnar pillu notkunar, fjölskyldusögu um brjóstakrabbamein, fjölskyldusögu um beinbrot, brjóstaröntgenmyndatöku og alvarleika hitakófa fannst engin áhætta fyrir brjóstakrabbameini!
Hér má sjá hvernig notkun hormóna í USA hrapaði á árunum eftir að WHI kom út, fór niður um 79% - en á sama tíma jókst tíðni brjóstakrabbameina.
Og hér eru ýmsir áhættuþættir tengdir brjóstakrabbameini (áhugavert að það að vera flugfreyja á Íslandi er áhættuþáttur...).
JoAnn Manson is a world-renowned endocrinologist, epidemiologist, and Principal Investigator for the Women’s Health Initiative (WHI)
Þar kemur þetta m.a. fram:
Ekkert í rannsókninni bendir til þess að estrógen valdi brjóstakrabbameini, heldur sýndi það fram á fækkun tilfella.
Rannsóknin sýndi fram á að aukning brjóstakrabbameina var aðeins 1 auka tilfelli per 1000 konur.
Það virðist vera samsetningin á hormónum sem hafi ýtt undir áhættu á brjóstakrabbameini, notkunin á tilbúnu progestin (gervi prógesterón) sem heitir Medroxyprogesteron (eða MPA).
Nokkrar uppfærslur af niðurstöðum WHI - meira að segja rannsakendur uppfæra sig, af hverju ættum við ekki að gera það líka?
Upprunaleg staðhæfing 2002:
Breyting árið 2003:
Breyting 2007:
Breyting 2016:
Breyting 2017:
Comentarios